Importancia del reflejo pupilar en diagnósticos neurológicos
Autor: Giovana Femat Roldán
La evaluación neurológica desempeña un rol importante en la valoración y seguimiento del paciente neurocrítico determinando mejoría y/o deterioro en su estado clínico. La pupilometría se ha empleado como medida indirecta de condición cerebral y a su vez, pronosticar y predecir supervivencia en pacientes con traumas cerebrales.
La determinación de parámetros pupilares a partir del reflejo pupilar tales como tamaño, reactividad, forma y simetría de esta, permiten detectar tempranamente lesiones expansivas por aumento de la presión intracraneal (PIC) que conllevarían al deterioro en las funciones del tallo cerebral.
Respuesta pupilar
La pupila es el orificio del iris que modula la entrada de luz que alcanza la retina a través de su capacidad de dilatación y constricción, permitiendo una visión adecuada. El diámetro que adopta la pupila depende de los músculos lisos: el esfínter del iris o constrictor y el dilatador del iris.
La pupila reacciona a estímulos a 200 m/s aproximadamente, con una variación del diámetro entre 1.5 a 9 mm y el tamaño promedio en condiciones de luz estándares es de aproximadamente 3 mm.
En el trauma craneoencefálico (TCE), el aumento de la PIC y la presencia de una lesión supratentorial. A su vez el tercer par craneal, que se encuentra relacionado anatómicamente con el lóbulo temporal, se ve afectado por la cascada de acontecimientos.
Por este motivo, resulta de gran utilidad en el examen físico del paciente neurocrítico la exploración pupilar, sugiriendo un compromiso neurológico la dilatación o ausencia de reacción pupilar.
¿Cómo se evalúa el reflejo pupilar a la luz?
El reflejo pupilar a la luz (PLR) hace parte del examen neurológico que, junto a parámetros clínicos como la edad, la forma de la lesión o la puntuación en la escala de coma de Glasgow, es favorable para detectar, controlar y tratar lesiones cerebrales tempranamente, ya que, revela características en cuanto a reactividad o diámetro pupilar que podrían indicar el curso de una compresión en tronco encefálico o inicio de una herniación transtentorial por lesiones intracraneales que se han expandido o lesiones emergentes que han causado un aumento en la presión endocraneana, llevando incluso a disminución del flujo sanguíneo cerebral y empeorando el pronóstico.
¿Por qué es de gran utilidad clínica valorar el reflejo pupilar en pacientes?
Las anormalidades pupilares (ausencia o pérdida del reflejo pupilar a la luz, anisocoria o asimetría > 2 mm) en pacientes con trauma cerebral se relacionaron con un incremento de las tasas de morbimortalidad, la restauración de la simetría pupilar y la reactividad de forma inmediata se asocia con mejoría del pronóstico de estos pacientes.
Otros estudios sugieren que la parálisis por trauma del nervio oculomotor puede ocurrir mediante mecanismos directos como la distracción del nervio, injurias en el fascículo y disminución de la irrigación o mecanismos indirectos como compresión o desplazamiento, debido a una lesión que frecuentemente se resguarda con una recuperación total limitada y, a menudo, los pacientes quedan con visión comprometida, deformidades físicas y sensibles a estímulos de luz.
La pupilometría se ha constituido como un instrumento de pronóstico en pacientes que han padecido TCE, los resultados de esta puede variar dependiendo del evaluador, sin embargo, proporciona información acerca de la reactividad y dilatación pupilar, que en su mayoría es uno de los primeros hallazgos que pueden predecir una mala evolución en los pacientes con trauma, ya que, mediante la exploración del reflejo pupilar a la luz, se puede tener conocimiento acerca de la integridad funcional del tronco cerebral, las cifras de PIC y el estado neurológico. Puesto que las alteraciones intracraneales de pacientes traumatizados pueden comprimir el mesencéfalo alterando el reflejo pupilar.
Esta herramienta de monitorización no invasiva que podría mejorar el factor predictivo del deterioro neurológico permite monitorizar al paciente desde la cabecera de su cama, disminuyendo el número de exámenes y paraclínicos necesarios o las intervenciones.
Causas de patología en el reflejo pupilar
La exploración del reflejo pupilar diferenciará entre lesiones del nervio óptico (II) y lesiones del motor ocular común (III). Deberá comprobarse la existencia de ptosis (el 70% del elevador palpebral está inervado por el III par) y de deterioro del movimiento ocular.
- Causas de dilatación pupilar.
La pupila de Adie es un trastorno benigno que afecta generalmente a mujeres jóvenes. Suele ser de inicio agudo y presentación unilateral en el 80% de los casos. La pupila, atónica, se dilata y el paciente refiere un nublamiento en el ojo afectado. A menudo está ausente la constricción pupilar tanto con la luz directa como con la consensuada, pero se produce una constricción pupilar muy lenta con la acomodación. Cuando ésta se relaja, se produce una dilatación lenta.
- Causas de constricción pupilar.
El síndrome de Horner está causado por una pérdida de la inervación simpática del ojo, que se manifestará por miosis ipsolateral a la lesión, ptosis, aunque menos intensa que la debida a parálisis del III par, y alteración de la sudación cuando la lesión es proximal a la separación de las fibras siguiendo las arterias carótida interna y externa.
