Pruebas neurológicas esenciales para trauma craneal

El trauma craneoencefálico (TCE) se define como una patología médico quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral secundaria a una lesión traumática en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma, producto de la liberación de una fuerza externa ya sea en forma de energía mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o una combinación de éstas, resulta en un daño estructural del contenido de ésta, incluyendo el tejido cerebral y los vasos sanguíneos que irrigan este tejido.

También se define como la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y /o injuria cerebral traumática entre las causas que produjeron la muerte.

Escala de coma de Glasgow

Es fundamental catalogar la gravedad del TCE, ya que, además de tener implicaciones pronósticas, en función de ella se pondrán en marcha diversas actuaciones diagnósticas y terapéuticas. Puede valorarse mediante diversas escalas, de las cuales la de mayor aceptación es la escala de Glasgow (GCS) adaptada a la edad pediátrica para solventar la dificultad en el intercambio de información. Evalúa la respuesta ocular y las mejores respuestas verbales y motoras. El componente de mayor valor pronóstico es el motor, que debería referirse a las 4 extremidades, aunque en la práctica se analiza con más frecuencia la respuesta de las extremidades superiores.

Clasificación del traumatismo craneoencefálico según la escala de Glasgow:

• Leve. No hay unanimidad a la hora de definir el traumatismo leve y se clasifican en esta categoría, según diversos autores, niños con GCS de 15, de 14-15 o de 13-15. Puede considerarse que los pacientes con un traumatismo leve se encontrarán prácticamente asintomáticos y, si se produce pérdida de conciencia, ésta será menor de 1 min. 
• Moderado. GCS entre 9 y 13. Puede haber deterioro progresivo después de una pérdida inicial de la conciencia y producirse algún déficit neurológico focal transitorio como disfasia o hipotonía de uno o más miembros. 
• Grave. La situación de coma aparece con unos valores de 8 o menos, una vez que se han corregido los factores extracraneales que pueden incidir negativamente sobre el nivel de conciencia como la hipotensión arterial, la hipoxemia o la hipercapnia.

Evaluación Neurológica Inicial

La exploración neurológica es el primer paso y se enfoca en los siguientes aspectos:

• Estado de conciencia: Uso de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) para valorar la respuesta ocular, verbal y motora.
• Leve: 13-15 puntos
• Moderado: 9-12 puntos
• Grave: ≤8 puntos (indica coma o lesión grave)
• Reflejos pupilares: Se evalúa el tamaño, simetría y respuesta a la luz. Una pupila dilatada y no reactiva puede indicar herniación cerebral.
• Función motora y sensitiva: Evaluación de debilidad, asimetría o pérdida de sensibilidad.
• Signos de irritación meníngea en casos de sospecha de hemorragia subaracnoidea.

Tomografía Axial Computarizada (TAC)

La TC tiene una gran capacidad para visualizar las lesiones traumáticas agudas y es una exploración rápida, por lo que puede considerarse el método de elección tanto diagnóstico como de seguimiento en el niño con traumatismo craneal. La descripción de las lesiones cerebrales postraumáticas según la clasificación del Traumatic Coma Data Bank permite una clasificación uniforme y reproducible que puede facilitar el tratamiento de los pacientes con TCE.

Se ha descrito en adultos, aunque puede utilizarse en el ámbito pediátrico(en el niño, alrededor de los 5 años el tamaño del cerebro supone ya el 90% del de un adulto). Esta clasificación describe 6 categorías y tiene un valor pronóstico. El TCE debe considerarse una entidad dinámica.

Una TC realizada en las primeras 6 h después de éste puede no detectar diversas lesiones, por lo que será necesario repetirla para poder dirigir el tratamiento médico quirúrgico. Las lesiones primarias que pueden empeorar con mayor facilidad son el hematoma epidural, la contusión y el hematoma intraparenquimatoso. Las imágenes que inicialmente son más patentes son las fracturas y las hemorragias. En cambio, las lesiones isquémicas pueden tardar varios días en aparecer. Es interesante señalar que pueden darse en el niño situaciones en las que haya lesiones parenquimatosas con muy poca o ninguna repercusión clínica. 

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

Su utilidad en la fase aguda del TCE es bastante limitada, ya que es más cara y requiere un mayor tiempo para su realización. Estaría indicada ante la sospecha de lesión medular asociada (habitualmente se produce en TCE graves). Es importante recordar la posibilidad de lesiones medulares sin alteraciones óseas no detectables mediante la radiografía o la TC, que ocurren característicamente en pediatría. Es más sensible que la TC en la detección de la lesión axonal difusa y en fases más avanzadas puede ayudar a sentar mejor el pronóstico del niño

Electroencefalograma (EEG)

Los electroencefalogramas pueden mostrar signos tempranos de una LCT (lesión cerebral traumática) cuando se toman cerca del accidente. Esos signos tempranos pueden ayudar a predecir el diagnóstico de TBI y el pronóstico y la gravedad de la lesión, así como identificar crisis epilépticas asociadas al trauma.

Angiografía Cerebral o Angio-TC

Indicada si se sospecha lesión vascular, como:

• Disección de arterias carótidas o vertebrales
• Hematomas expansivos
• Infarto cerebral secundario a trauma

Pruebas de Laboratorio

• Hemograma y pruebas de coagulación: Evaluar riesgo de hemorragias.
• Electrolitos y función renal: Importante para monitorizar el estado general del paciente.
• Marcadores de daño neurológico: La proteína S100B y la enolasa neuronal específica (NSE) están siendo estudiadas como biomarcadores de lesión cerebral.

Síntomas de un traumatismo craneal

Leve (conmoción cerebral)

Este tipo de traumatismo suele no dejar secuelas graves si se trata de forma adecuada. Algunos síntomas incluyen:

• Dolor de cabeza leve a moderado
• Confusión o sensación de estar «aturdido»
• Mareos o vértigo
• Náuseas y vómitos leves
• Sensibilidad a la luz o al ruido
• Pérdida temporal de memoria (especialmente sobre el momento del impacto)
• Fatiga y somnolencia excesiva
• Visión borrosa o problemas de concentración

En algunos casos, estos síntomas pueden durar días o semanas y conformar el llamado síndrome postconmocional.

Moderado

Los pacientes con traumatismos moderados pueden presentar síntomas más marcados y persistentes:

• Pérdida de conciencia prolongada (hasta varias horas)
• Dolor de cabeza intenso que no cede con analgésicos
• Vómitos repetidos
• Alteración del habla (dificultad para articular palabras o lenguaje incoherente)
• Debilidad o adormecimiento en brazos o piernas
• Dificultad para mantener el equilibrio
• Cambios en el estado de ánimo o comportamiento (irritabilidad, ansiedad o apatía)
• Convulsiones

Grave

En casos más severos, los síntomas pueden ser alarmantes y requieren atención médica urgente. Estos incluyen:

• Pérdida de conciencia prolongada o coma
• Pupilas desiguales o dilatación de una pupila
• Hemorragia o salida de líquido transparente por nariz u oídos (sospecha de fractura de base del cráneo)
• Parálisis o debilidad intensa en un lado del cuerpo (hemiparesia)
• Confusión severa o desorientación
• Crisis epilépticas
• Visión doble o pérdida de la visión
• Respiración irregular

Síntomas emocionales y cognitivos

Un traumatismo craneal también puede afectar el estado emocional y las funciones cognitivas:

• Problemas de concentración y memoria
• Cambios de personalidad (agresividad, depresión, apatía)
• Dificultades para tomar decisiones
• Ansiedad o episodios de pánico

Síntomas en niños

En los niños, el diagnóstico puede ser más complicado, ya que no siempre pueden expresar lo que sienten. Los signos a vigilar son:

• Llanto inconsolable o irritabilidad extrema
• Pérdida de interés en la comida o el juego
• Cambios en los patrones de sueño
• Dificultad para mantenerse despierto
• Protuberancia en la cabeza (especialmente en bebés)

Cuándo acudir al médico

Debe buscarse atención médica inmediata si se presentan:

• Pérdida de conciencia, incluso breve
• Vómitos repetidos
• Dolor de cabeza persistente o que aumenta de intensidad
• Cambios en el estado de alerta o comportamiento
• Convulsiones
• Pérdida de movilidad o sensibilidad en alguna parte del cuerpo